Intervención escolar de agua, saneamiento e higiene (WaSH) para mejorar la desnutrición, la deshidratación, la alfabetización sanitaria y el lavado de manos: un grupo

BMC Public Health volumen 22, número de artículo: 2034 (2022) Citar este artículo

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Los impactos de las intervenciones multicomponentes de agua, saneamiento e higiene (WaSH) en las escuelas en la salud de los niños no están claros. Realizamos un ensayo controlado aleatorio grupal para probar los efectos de una intervención escolar de WaSH sobre la desnutrición, la deshidratación, la alfabetización sanitaria (HL) y el lavado de manos (HW) de los niños en Metro Manila, Filipinas.

El ensayo duró desde junio de 2017 hasta marzo de 2018 e incluyó a niños de 5º, 6º, 7º y 10º grado de 15 escuelas. Al inicio del estudio se inscribieron 756 niños. Setenta y ocho niños en dos grupos fueron asignados intencionalmente al grupo de control (GC); Se asignaron aleatoriamente 13 grupos a uno de tres grupos de intervención: educación para la salud de baja intensidad (LIHE; dos escuelas, n = 116 niños), educación para la salud de intensidad media (MIHE; siete escuelas, n = 356 niños) y educación para la salud de alta intensidad. educación para la salud (HIHE; cuatro escuelas, n = 206 niños). La intervención consistió en educación sanitaria (ES), talleres sobre políticas de WaSH, suministro de suministros de higiene y reparaciones de instalaciones de WaSH. Los resultados fueron: puntuaciones Z de altura para la edad y del índice de masa corporal para la edad (HAZ, BAZ); retraso del crecimiento, desnutrición, sobrenutrición, prevalencia de la deshidratación; Puntuaciones HL y HW. Usamos antropometría para medir el crecimiento físico de los niños, tiras reactivas de orina para medir la deshidratación, cuestionarios para medir la AS y observación para medir la práctica de HW. Se utilizaron las mismas mediciones durante el inicio y el final. Utilizamos modelos de regresión lineal y logística de efectos mixtos multinivel para evaluar los efectos de la intervención.

Ninguna de las intervenciones redujo la prevalencia de la desnutrición ni mejoró las puntuaciones HAZ, BAZ o HL general. La EH de baja intensidad redujo el retraso en el crecimiento (odds ratio ajustado [aOR] 0,95; IC del 95 %: 0,93 a 0,96), mientras que la EH de baja (aOR 0,57; IC del 95 %: 0,34 a 0,96) y alta intensidad (aOR 0,63; IC del 95 % 0,42 a 0,93) redujo la sobrenutrición. La EH de intensidad media (razón de tasas de incidencia ajustada [aIRR] 0,02; IC del 95 %: 0,01 a 0,04) y alta (aIRR 0,01; IC del 95 %: 0,00 a 0,16) redujo la deshidratación grave. La EH de intensidad media (aOR 3,18; IC del 95 %: 1,34 a 7,55) y alta (aOR 3,89; IC del 95 %: 3,74 a 4,05) aumentó la HW observada después de usar el inodoro/urinario.

El aumento de la intensidad de la ES redujo la prevalencia del retraso del crecimiento, la sobrenutrición y la deshidratación grave y aumentó la prevalencia de HW observada. Los datos pueden ser relevantes para las intervenciones escolares de WaSH en el Sur Global. Las intervenciones pueden haber sido más efectivas si el cumplimiento fue mayor, la exposición a las intervenciones fue más prolongada, los padres/cuidadores estuvieron más involucrados o se abordó el WaSH en el hogar.

DRKS00021623.

Informes de revisión por pares

Aproximadamente una de cada tres personas sufre desnutrición en todo el mundo [1]. La gravedad de las consecuencias de la desnutrición varía desde leves y temporales (p. ej., ligera pérdida de peso) hasta graves y duraderas (p. ej., atrofia muscular, deterioro de la función cardiorrespiratoria). Las consecuencias sociales de la desnutrición (por ejemplo, disminución del nivel educativo, reducción de ingresos) son graves debido a los impactos a largo plazo en las comunidades, que pueden experimentar una creciente vulnerabilidad intergeneracional a las enfermedades y las privaciones [2]. La desnutrición es perjudicial para los países porque frena el crecimiento económico y perpetúa la pobreza [3]. Anualmente, la desnutrición cuesta el 5% del producto interno bruto (PIB) mundial (dólares estadounidenses [USD] ~ 3,5 billones) [4]. En los países de ingresos bajos y medianos (PIMB), se puede encontrar una “doble carga de desnutrición”, donde múltiples formas de desnutrición (por ejemplo, desnutrición y obesidad) coexisten en el mismo hogar, comunidad o población [1]. La doble carga de la malnutrición, con sus enfermedades no transmisibles (ENT) asociadas, como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, pronto podría abrumar a los sistemas de salud ya limitados y causar graves costos económicos que obstaculicen el desarrollo y la erradicación de la pobreza en los países de ingresos bajos y medianos. Estos reveses podrían tener consecuencias globales.

Aunque las consecuencias de la deshidratación (p. ej., sequedad de boca, dolor de cabeza) parecen benignas, puede convertirse en una emergencia médica caracterizada por taquipnea y taquicardia. En 2004, la deshidratación provocó 518.000 hospitalizaciones en los Estados Unidos de América (EE.UU.), lo que generó gastos hospitalarios por valor de 5.500 millones de dólares estadounidenses [5]. Las personas muy jóvenes y muy mayores tienen mayores riesgos de deshidratación debido a una regulación deficiente de los líquidos. Sin embargo, no se debe ignorar a los niños en edad escolar porque los impactos negativos de la deshidratación en la función cognitiva y el estado de ánimo [6] podrían aumentar el ausentismo y el abandono escolar.

La alfabetización en salud (HL) es la capacidad de comprender conceptos y practicar comportamientos que promueven el bienestar y previenen enfermedades [7]. El nivel bajo de HL es problemático porque se asocia con conductas poco saludables [8] y malos resultados de salud. El conocimiento del lavado de manos (HL) se ha relacionado con la práctica de HS en los adolescentes [9].

Las intervenciones para promover la nutrición, la hidratación y la AS son cruciales para proteger a los niños contra enfermedades relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene (WaSH) inadecuados. Ejemplos de estas enfermedades incluyen la diarrea y las infecciones por helmintos, que se asocian con una disminución del rendimiento académico y el ausentismo [10]. Sin una intervención eficaz, estas enfermedades pueden provocar un deterioro de la función inmune [11] y enfermedades crónicas, por ejemplo, anemia [12], cuyos efectos pueden durar hasta la edad adulta. Los costos sociales de las enfermedades crónicas relacionadas con WaSH incluyen ausencia laboral, disminución de salarios y pérdida de productividad [13]. Se sabe que los niños desnutridos y/o deshidratados pueden tener un mayor riesgo de sufrir deterioros cognitivos, lo que podría disminuir el rendimiento académico y aumentar el ausentismo y la deserción escolar. Además, la insuficiencia de WASH en las escuelas es un factor que contribuye a la desnutrición infantil, especialmente en el Sur Global. Este trabajo proporciona nuevos conocimientos sobre un paquete integral de intervención escolar WaSH que estuvo compuesto por talleres de políticas, educación sanitaria, suministro de suministros de higiene e instalación y reparación de instalaciones WaSH. Específicamente, describe los efectos de la intervención sobre la desnutrición, la deshidratación, HL y HW. El tema es original, ya que ningún estudio conocido ha examinado previamente estos resultados en este contexto utilizando métodos mixtos. En comparación con estudios anteriores, nuestro estudio proporciona nueva información sobre los efectos de una intervención escolar de WaSH sobre la deshidratación medida por la gravedad específica de la orina, así como el HL relacionado con la higiene. Estos dos resultados de salud aún no se han comprendido bien en el contexto del WaSH escolar.

La mayoría de las intervenciones escolares de WaSH han tenido como objetivo reducir las enfermedades infecciosas, aunque no está claro qué intervenciones son efectivas para reducir la desnutrición. La HL relacionada con HW se ha estudiado en personas mayores [14] y adolescentes que menstrúan [15]. Pocos estudios han evaluado la AS relacionada con la higiene en escolares. El propósito de nuestro estudio es promover la salud de los niños cerrando estas brechas de conocimiento, probando la eficacia de una intervención escolar de WaSH. Específicamente, ¿fue la intervención efectiva para reducir la desnutrición y la deshidratación y aumentar el HL y HW? Investigamos el papel de la intensidad de la educación sanitaria (ES), planteando la hipótesis de que la ES de alta intensidad sería más eficaz que la de baja intensidad para mejorar los resultados deseados.

El estudio WaSH en las escuelas de Metro Manila fue un ensayo controlado aleatorio por grupos (cRCT) realizado en la Región de la Capital Nacional de Filipinas. Utilizamos un diseño de RCC de grupos paralelos con asignación desigual (proporción 1:8,7) de escuelas a grupos de control e intervención (CG e IG) para permitirnos implementar la intervención de manera eficiente. Presumimos que la intervención mejoraría el HL, la nutrición, la hidratación y el HW de los niños. Ajustamos el diseño del ensayo para medir las diferencias a nivel de grupo en los resultados seleccionados mediante la inclusión de tres grupos (ciudades), cada uno con diferente número de escuelas y niños que fueron evaluados dos veces, al inicio y al final. No se utilizaron correcciones de conglomerados para las escuelas, ya que eran unidades para diferentes tratamientos. Cada ciclo de evaluación duró aproximadamente un mes y se equilibró entre el CG y el IG para reducir la confusión debida a factores estacionales.

Para el GC, brindamos el “estándar de atención” que consistió en un taller de políticas WaSH para maestros y dos sesiones de educación superior para niños. Para los IG, asignamos aleatoriamente a las escuelas a uno de tres brazos según la intensidad (baja, media o alta) de la educación superior. También brindamos talleres de políticas para maestros, suministros de higiene y reparaciones de instalaciones WaSH. En lugar de utilizar un CG de doble tamaño para aumentar la potencia, hicimos los GI más grandes que el CG para aumentar la precisión de la comparación de intervenciones. Anteriormente informamos el diseño y la justificación de nuestro estudio [16].

En Metro Manila, las escuelas públicas tienen WASH inadecuado y las enfermedades relacionadas con el WASH son endémicas. Durante un estudio transversal anterior realizado entre marzo y mayo de 2017, medimos tasas de diarrea e infección por helmintos del 14% y 29,7%, respectivamente [17]. Seleccionamos escuelas en Manila, Navotas y Quezon City, ciudades que son geográfica y demográficamente representativas de Metro Manila. Las escuelas se identificaron basándose en un censo completo de escuelas administrado por el Departamento de Educación de Filipinas (DepEd). Reclutamos 15 escuelas públicas que participaron previamente en nuestro estudio transversal debido a la confianza y cooperación existentes con los directores y el personal de las escuelas. Estos factores facilitaron la comunicación y la colaboración, que eran importantes para nosotros, ya que queríamos una relación de trabajo a largo plazo con las escuelas a pesar del tiempo y los recursos limitados. No ofrecimos ningún reembolso monetario a los participantes. En lugar de ello, dimos a los participantes paquetes de compensación compuestos por material escolar y de higiene [16].

Los resultados de la HAZ y la prevalencia del retraso en el crecimiento son la base de la estimación del tamaño de la muestra. Se supone una diferencia de 0,15 HAZ entre el GI y el GC, sin ajustar por medidas repetidas dentro de los grupos, así como un riesgo relativo (RR) de retraso del crecimiento de 0,7 o menos, con una prevalencia del 10% en el GC. Asumimos un error tipo I (α) de 0,05, una potencia (1 − β) de 0,8, una prueba unilateral para una comparación de medias de dos muestras y un abandono del 10% después del inicio. Debido a los recursos limitados, el CG no tuvo el doble de tamaño, lo que limitó nuestra capacidad para dar cuenta de múltiples pruebas de hipótesis. Anteriormente describimos nuestra estimación del tamaño de la muestra [16]. Brevemente, para estimar el tamaño de la muestra, consideramos que la población objetivo eran todos los niños de escuelas públicas en Metro Manila, donde en el año escolar 2014-2015 estaban matriculados un total de 2.059.447 niños de escuelas públicas [17]. Inflamos la muestra en un 30% y un 45% para tener en cuenta la falta de respuesta y el rechazo, respectivamente, y luego inflamos la muestra en otro 5% para tener en cuenta las diferencias en el tamaño de la matrícula de las escuelas. El tamaño de muestra objetivo fue N = 760; Inscribimos a 756 estudiantes al inicio y encuestamos a 701 estudiantes al final ocho meses después (tasa de retención: 93%).

Anteriormente describimos nuestra estrategia de muestreo por conglomerados de múltiples etapas [16]. En primer lugar, reclutamos escuelas utilizando una lista de 15 escuelas que participaron en nuestro estudio transversal [18]. Las escuelas eran elegibles si eran públicas (es decir, administradas por el gobierno), tenían instalaciones WaSH disponibles para inspección y no tenían otros proyectos WaSH en curso. En segundo lugar, reclutamos secciones de clase. En cada escuela, seleccionamos una o dos secciones de clase para obtener una muestra objetivo de ~ 50 estudiantes por escuela. Para evitar interrumpir la instrucción en el aula, reclutamos secciones enteras de la clase en su conjunto en lugar de grupos de estudiantes de varias secciones de la clase. No volvimos a reclutar a los estudiantes que participaron en nuestro estudio transversal anterior porque había comenzado un nuevo año escolar y provocó que algunos estudiantes se mudaran a diferentes secciones de clase o escuelas. En tercer lugar reclutamos niños. Los participantes eran elegibles para nuestro estudio si estaban en los grados quinto, sexto, séptimo o décimo; capaz de completar nuestro cuestionario de forma independiente o con asistencia mínima; y capaz de proporcionar datos de salud relevantes. Elegimos estos niveles de grado para garantizar que los niños tuvieran la madurez suficiente para usar y tener percepciones sobre las instalaciones escolares de WaSH y poder participar activamente en nuestras actividades de intervención.

Antes de la incorporación, los directores de escuela dieron su consentimiento informado por escrito “in loco parentis”, es decir, en lugar de los padres, para la participación de los niños. Explicamos a los niños el propósito y los procedimientos de nuestro estudio y les declaramos que participar en nuestro estudio era voluntario y que todos los datos serían anónimos, confidenciales y no afectarían sus calificaciones escolares.

Anteriormente hemos descrito cómo asignamos aleatoriamente grupos al tratamiento utilizando la función de números aleatorios de Microsoft© Excel (aleatorización simple) [16]. Brevemente, en una hoja de cálculo de Excel, los nombres de las 13 escuelas se enumeraban en la primera columna, donde una fila representaba una escuela. Los cuatro IG (A - D) se enumeraron en la segunda columna, donde una fila representaba un IG. (Previamente determinamos cuántas escuelas se asignarían a cada grupo). Las escuelas se clasificaron y luego se asignaron a los grupos A, B, C o D en la tercera columna utilizando la función de números aleatorios de Excel. IGA se conocía como el grupo de educación para la salud de baja intensidad (LIHE), IGB e IGD se conocían como el grupo de educación para la salud de intensidad media (MIHE) y IGC se conocía como el grupo de educación para la salud de alta intensidad (HIHE). El supervisor de la investigación y un asistente de investigación (que no participó en la recopilación de datos) realizaron la aleatorización y asignaron escuelas a los IG. El supervisor de la investigación y el equipo de investigación inscribieron a los participantes. Los investigadores fueron desenmascarados, mientras que todos los directores de escuela, maestros, personal, niños y padres estaban enmascarados para la asignación del tratamiento. No fue posible que los participantes conocieran la asignación de tratamiento de las escuelas cercanas porque los materiales de intervención distribuidos a las escuelas no identificaban de forma única el estado del tratamiento.

Completamos encuestas de referencia y luego asignamos intencionalmente dos escuelas al GC. Una escuela tenía un director que solicitó directamente participar en nuestro estudio transversal anterior, mientras que la otra escuela estaba integrada (es decir, ofrecía jardín de infantes hasta el grado 12) y fue el lugar donde se realizaron las pruebas piloto de nuestros instrumentos de encuesta.

Diseñamos intervenciones para aumentar la comprensión de los niños sobre WaSH y mejorar los comportamientos relacionados con la salud, específicamente HW. Nuestro objetivo era capacitar a los niños para que fueran proactivos a la hora de reducir su exposición a patógenos en el medio ambiente, previniendo así enfermedades y promoviendo el bienestar. Durante la investigación formativa, aprendimos que no había suficiente conocimiento sobre los beneficios para la salud de los HW y el manejo adecuado de WaSH. Por lo tanto, desarrollamos una estrategia de intervención para aumentar el conocimiento interactuando directamente con los niños y aumentando su entusiasmo por la educación superior y su capacidad para practicar comportamientos saludables, así como también creando entornos propicios mediante la provisión de equipos y suministros necesarios. Nuestros materiales educativos se basaron en el plan de estudios existente del Departamento de Educación y en recursos educativos abiertos de la Agencia de Protección Ambiental de EE. UU. y la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Informamos el contenido de las sesiones de educación superior en el archivo adicional 1. Utilizamos los resultados de nuestro estudio transversal y encuesta de referencia, así como aportes de asistentes de investigación (con experiencia en el contexto local), directores de escuelas, maestros y conserjes, y Realizamos encuestas de opinión con niños. Para evaluar si nuestra intervención sería aceptable y sostenible, utilizamos investigación participativa y nos involucramos proactivamente con las partes interesadas. Confirmamos que los materiales de intervención se entregaron a los participantes del estudio al inicio del ensayo y realizamos visitas sin previo aviso a las escuelas para evaluar periódicamente el cumplimiento de la intervención. Implementamos la intervención entre junio de 2017 y marzo de 2018 (archivo adicional 2).

Anteriormente describimos las cuatro partes de la intervención [16]. Brevemente, proporcionamos: talleres sobre políticas de WaSH para maestros, educación superior para niños, suministros de higiene y mejoras en las instalaciones de WaSH (archivo adicional 3).

El supervisor de la investigación llevó a cabo un taller de capacitación presencial de ocho horas para asistentes de investigación antes de realizar encuestas escolares de referencia. Anteriormente informamos detalles sobre los métodos de capacitación, incluido el tiempo, el lugar y la duración de la capacitación, y los medios y tecnologías didácticos [16]. Las encuestas escolares de referencia se realizaron según el protocolo (archivo adicional 4). Ocho meses después, realizamos encuestas escolares finales, utilizando la misma metodología y midiendo los mismos resultados evaluados al inicio. También obtuvimos datos administrativos escolares del Departamento de Educación y realizamos dos encuestas transversales: un cuestionario demográfico para niños para evaluar los factores de riesgo a nivel del hogar y un estudio de la calidad del agua para evaluar la exposición a patógenos transmitidos por el agua en escuelas y hogares.

Anteriormente se informaron más detalles sobre nuestros procedimientos de investigación, incluidos los contenidos de los talleres de capacitación, los componentes de la intervención y las estrategias de promoción de la adherencia [16].

Todos los resultados del ensayo fueron observables, medibles, preespecificados y evaluados al inicio y al final (archivo adicional 5: Tabla S1). Los resultados del ensayo fueron: puntuación Z de altura para la edad (HAZ), puntuación Z del índice de masa corporal para la edad (BAZ), índice de masa corporal (IMC), altura y peso; prevalencia de retraso del crecimiento (HAZ < -2), desnutrición (una combinación de delgadez [− 3 < BAZ < − 2] y delgadez severa [BAZ < − 3]) y sobrenutrición (una combinación de sobrepeso [1 < BAZ < 2] y obesidad [BAZ > 2]); gravedad específica de la orina (Usg) y prevalencia de cualquier deshidratación (Usg ≥ 1,020), leve (Usg = 1,020), moderada (Usg = 1,025) y grave (Usg = 1,030) [19]; puntuaciones para HL general, HL sobre gérmenes y HL sobre HW. Calculamos HAZ y BAZ utilizando el software AnthroPlus de la OMS (para niños de 5 a 19 años) (versión 3.2.2., OMS, Ginebra, Suiza). Clasificamos el estado nutricional utilizando la Referencia de Crecimiento de la OMS de 2007 [20]. Durante el registro inicial del ensayo, omitimos erróneamente la deshidratación de la lista de resultados de nuestro protocolo de estudio; Desde entonces, el protocolo del estudio se ha actualizado. Estimamos las puntuaciones de HL mediante un cuestionario de 20 ítems desarrollado y perfeccionado por nuestro equipo de investigación. Preguntamos a los niños sobre sus conocimientos sobre higiene general, gérmenes y lavado de manos. Ejemplos de preguntas incluyen: "¿Qué son los gérmenes?" “Verdadero o falso: si tengo gérmenes, puedo tener vómitos o diarrea”. “¿Cuánto tiempo debo lavarme las manos con agua y jabón para deshacerme de los gérmenes?” Anteriormente informamos detalles sobre la herramienta de alfabetización sanitaria y proporcionamos un cuestionario de muestra [16].

Observamos la idoneidad de las instalaciones WaSH de las escuelas, evaluando su disponibilidad, accesibilidad, limpieza y funcionalidad, de acuerdo con las directrices del Departamento de Educación y el Departamento de Salud de Filipinas (DOH) [21, 22]. Presentamos datos sobre las instalaciones WaSH de las escuelas en el archivo adicional 6: Tabla S2.

Probamos y mejoramos las herramientas de recopilación de datos antes de comenzar este ensayo y garantizamos la seguridad de los participantes adhiriéndose a los protocolos de investigación. No se consideró necesario ningún plan de contingencia para eventos adversos ya que nuestra intervención no implicó procedimientos invasivos ni suministro de medicamentos.

Informaremos resultados adicionales (transversales) (p. ej., estado de salud autoinformado de los niños, satisfacción con las instalaciones WaSH de las escuelas) y factores de riesgo asociados en un próximo artículo. Informamos los tamaños de muestra de todas las encuestas realizadas durante esta prueba en el archivo adicional 7: Tabla S3.

El supervisor de la investigación realizó el análisis de datos de acuerdo con un plan de análisis de datos preespecificado. Se utilizó análisis por intención de tratar, comparando cada GI con el GC. Realizamos análisis descriptivos, pre y postintervención, midiendo la participación en el estudio, las características demográficas y los resultados de interés. Informamos las características demográficas y los factores de riesgo del hogar, incluida la inseguridad alimentaria, según el grupo de estudio. Para cada resultado, se informaron resultados descriptivos (p.ej., porcentajes, frecuencias) para cada brazo, incluido el tamaño estimado del efecto y la precisión. Medimos frecuencias y rangos intercuartiles (IQR) relevantes para la composición demográfica de los hogares. Los datos de las inspecciones escolares se resumieron a nivel de escuela midiendo las puntuaciones medias de las inspecciones de instalaciones individuales. Medimos las tasas de prevalencia mediante tablas de contingencia con estimaciones de error estándar (SE) y precisión.

Evaluamos el nivel socioeconómico (NSE) realizando un análisis factorial de variables que indicaban la posesión de bienes del hogar, por ejemplo, computadora, teléfono celular, refrigerador, automóvil. Luego, la puntuación del primer factor se dividió en tres categorías utilizando el procedimiento de k-medias. El estado de seguridad alimentaria se derivó de un análisis factorial de variables que indican el acceso a una fuente segura de alimentos, por ejemplo, hay suficientes alimentos disponibles para todos los miembros del hogar; come una variedad de alimentos; rara vez ha pedido/suplicado comida; Rara vez se ha ido a dormir sintiendo hambre. Luego, la puntuación del primer factor se dividió en tres categorías utilizando el procedimiento de k-medias.

Utilizamos modelos de regresión de efectos mixtos multinivel para evaluar los efectos de la intervención. Se utilizaron pruebas bilaterales para los resultados primarios para comparar los brazos del estudio. Se utilizaron pruebas t pareadas para variables continuas para calcular las diferencias medias de altura y peso. Para los resultados continuos, utilizamos modelos de regresión lineal de efectos mixtos multinivel para estimar los efectos de la intervención con medidas de precisión, es decir, intervalos de confianza (IC) del 95% y valores de p. Utilizamos modelos de regresión para analizar la exposición-respuesta: g = (E[Ai]) = β0 + β1Bi + γCi, donde Ai es el resultado primario de interés, g es la función de enlace apropiada (identidad para altura y peso, logística para retraso del crecimiento). y HL deficiente), Bi es la exposición continua de interés y Ci es el vector de factores de confusión. En los modelos de regresión lineal, los efectos de la intervención pueden interpretarse como las diferencias ajustadas en los cambios medios del resultado de seguimiento deseado entre el GI y el GC respectivos. El modelo incluyó el IG respectivo, intercepto aleatorio para la ciudad y errores estándar robustos. Nos ajustamos según el sexo, la edad y el resultado deseado del niño al inicio del estudio, así como el nivel educativo y el NSE del padre/cuidador. En los modelos de regresión lineal que evaluaron los resultados a nivel escolar, ajustamos otros posibles factores de confusión, por ejemplo, la asistencia a la escuela primaria, el presupuesto del MOOE de la escuela, la proporción de lavabos para lavarse las manos por estudiante y la disponibilidad de agua en el baño escolar.

Para los resultados binarios, utilizamos modelos de regresión logística de efectos mixtos multinivel y regresión de Poisson. En los modelos de regresión logística, los efectos de la intervención se expresaron como el odds ratio (OR) de la prevalencia al final del resultado deseado entre el GI y el GC respectivos. El modelo incluyó el IG respectivo, intercepto aleatorio para la ciudad y errores estándar robustos. Nos ajustamos según el sexo, la edad y el resultado deseado del niño al inicio del estudio, así como el nivel educativo y el NSE del padre/cuidador. En los modelos de regresión logística que evaluaron los resultados a nivel escolar, ajustamos otros posibles factores de confusión, por ejemplo, el sexo del niño, la asistencia a la escuela primaria, el presupuesto de mantenimiento y otros gastos operativos (MOOE) de la escuela, la proporción de lavabos de manos por estudiante, disponibilidad de agua. en el baño de la escuela. En los modelos de regresión de Poisson, los efectos de la intervención se pueden interpretar como la tasa de incidencia (TIR) de un resultado de seguimiento deseado entre el GI y el GC respectivos. El modelo incluyó el IG respectivo, intercepto aleatorio para la ciudad y errores estándar robustos. Ajustamos todos los modelos según la edad y el sexo de los niños, el nivel educativo de los padres y el NSE de la familia, así como el resultado inicial, cuando correspondía. Informamos detalles de nuestros modelos en el archivo adicional 8: Tabla S4.

Para controlar el efecto de confusión utilizamos la aleatorización (es decir, asignar aleatoriamente 13 escuelas a uno de los cuatro grupos de intervención) y métodos estadísticos (por ejemplo, modelos de regresión logística que se ajustaron para posibles variables de confusión como edad, sexo, educación de los padres y NSE).

Durante nuestra evaluación de los datos faltantes, si no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los niños a los que les faltaban datos y los niños a los que no les faltaban datos para los resultados clave, concluimos que los datos faltaban al azar (MAR), aunque no completamente al azar ( MCAR). MAR significa que, dentro de los grupos definidos por los datos observados, todos los datos tenían las mismas posibilidades de faltar y que la razón por la que faltaban datos se debe a una característica conocida de los datos mismos [23]. Esto es algo menos realista en la investigación de campo. Las posibles razones de MAR en nuestro estudio incluyeron: falta de respuesta o pérdida de seguimiento debido a ausencia escolar o inscripción escolar discontinuada. Utilizamos Stata, versión 15 (StataCorp, College Station, Texas, EE. UU.) para todos los análisis estadísticos.

Registramos retroactivamente nuestro ensayo en el Registro Alemán de Ensayos Clínicos (DRKS) (08/05/2020; número DRKS00021623). El protocolo del ensayo está disponible en el sitio web del DRKS: https://www.drks.de/drks_web/.

Los financiadores del estudio no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis, la interpretación o la redacción de este artículo.

Al final, había datos disponibles sobre desnutrición y AS de 677 y 661 niños, respectivamente. Utilizamos la asignación original para estudiar los brazos, el CG y los IG (LIHE, MIHE, HIHE), durante el análisis. Basamos el análisis de los efectos de la intervención en los niños (n = 596) que proporcionaron datos completos de salud y AS durante el inicio y el final (Fig. 1). De noviembre de 2018 a enero de 2019, 828 niños completaron la encuesta demográfica; Basamos nuestro análisis de covariables a nivel de hogar en esta muestra de niños.

Diagrama de flujo de participantes. El año 1 se refiere a la línea de base (junio - agosto de 2017) y el año 2 se refiere a la línea final (febrero - marzo de 2018)

Las características de los niños que completaron el estudio demográfico posterior a la intervención se describen en la Tabla 1. Al final, más del 25% de las familias de los niños tenían un nivel socioeconómico bajo, y aproximadamente el 12% de los niños informaron que su familia compartía el baño con otra familia. y alrededor del 8% afirmó no tener grifo con agua corriente en casa. La proporción de niños cuyos padres habían obtenido un título universitario difería mucho entre el GC (80%) y los GI (entre 47,8 y 57%). Durante el análisis estadístico, tomamos en cuenta estas diferencias ajustando el nivel educativo y el NSE de los padres. Informamos covariables adicionales en el archivo adicional 9: Tabla S5.

La intervención no afectó las puntuaciones medias de AS general, el conocimiento general sobre gérmenes o el conocimiento general sobre HW (Tabla 2). Después de la intervención, las proporciones de niños que recibieron una puntuación "aprobatoria" (≥ 60%) en la AS general, el conocimiento general sobre los gérmenes y el conocimiento general sobre las HW aumentaron en todos los brazos del estudio (Tabla 2). En comparación con el GC, MIHE (aIRR 1,10; IC del 95 %: 1,04 a 1,15) tenía un conocimiento significativamente mayor sobre el uso de HW para prevenir infecciones (archivo adicional 10: Tabla S6). En comparación con el CG, HIHE (aIRR 1,13; IC del 95 %: 1,07 a 1,20) tenía un conocimiento significativamente mayor sobre el uso de agua y jabón para eliminar los gérmenes de las manos (archivo adicional 10: Tabla S6).

La intervención afectó negativamente las puntuaciones medias observadas en la práctica de HW en todos los brazos del estudio: diferencia ajustada LIHE − 0,22; IC del 95%: -0,31 a 0,13; Diferencia ajustada MIHE − 0,18; IC del 95%: -0,21 a -0,13; Diferencia ajustada HIHE − 0,51; IC del 95%: -0,58 a -0,44 (Tabla 2). La tasa de prevalencia de HW más alta (37,8%) se observó en HIHE. Se observaron probabilidades significativamente mayores de HW después de usar el inodoro/urinario en MIHE (odds ratio ajustado [aOR] 3,18; IC del 95 %: 1,34 a 7,55) y HIHE (aOR 3,89; IC del 95 %: 3,74 a 4,05).

La intervención no afectó la BAZ, el IMC, la HAZ ni la prevalencia de la desnutrición. Después de la intervención, la prevalencia del retraso en el crecimiento disminuyó en todos los brazos del estudio (Tabla 3). El ORa del retraso del crecimiento fue significativamente menor en el LIHE (ORa 0,95; IC del 95 %: 0,93 a 0,96) en comparación con el GC. Los aOR para la sobrenutrición disminuyeron en todos los GI. Informamos efectos adicionales de la intervención sobre la desnutrición y el crecimiento físico en los archivos adicionales 11 (Tabla S7) y 12 (Tabla S8), respectivamente.

Después de la intervención, los aOR y TIR para la deshidratación disminuyeron significativamente en todos los GI: deshidratación moderada (LIHE: aOR 0,13; IC del 95%: 0,08 a 0,22); deshidratación grave (MIHE: aIRR 0,02; IC del 95%: 0,01 a 0,04; HIHE: aIRR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,16) (Tabla 4). Informamos los efectos de la intervención sobre indicadores de hidratación adicionales en el archivo adicional 13: Tabla S9.

No se encontraron efectos de ninguna intervención sobre las puntuaciones medias generales de HL, BAZ, BMI, HAZ o la prevalencia de desnutrición y deshidratación leve. No se encontraron efectos de intervención de ninguna intervención en la limpieza de las instalaciones de WaSH de las escuelas, en tener un piso seco, en no tener signos de moho o daños en los baños. No se encontraron efectos de la intervención sobre la disponibilidad de agua o jabón en los baños escolares.

Los metanálisis y las revisiones sistemáticas informan resultados mixtos sobre el impacto de las intervenciones WaSH en el crecimiento infantil [24,25,26]. Los hallazgos de nuestros ensayos fueron consistentes con los ensayos que informaron que las intervenciones escolares de WaSH no tuvieron efectos significativos sobre la desnutrición. Por ejemplo, un ensayo realizado en escuelas de Burkina Faso, en el que participaron 360 niños de entre 8 y 15 años, demostró que las intervenciones en materia de huertos escolares, nutrición y WASH no redujeron la prevalencia de la desnutrición [27]. Un ensayo realizado en escuelas de Camboya, Indonesia y la República Democrática Popular Lao en el que participaron niños de seis y siete años (línea de base N = 1.847; línea final N = 1.499) demostró que el cepillado de dientes y el lavado de manos en grupo, combinados con la desparasitación y la construcción de centros de lavado de manos unidades, no redujo la prevalencia de la delgadez [28].

Si bien nuestros resultados están en línea con los resultados de algunos estudios, los resultados de otros estudios no respaldan nuestros resultados. Por ejemplo, durante nuestro ensayo, la intervención redujo la prevalencia del retraso en el crecimiento. Sin embargo, un ensayo realizado en escuelas de Nepal incluyó a 682 niños de entre 8 y 17 años y demostró que los huertos escolares combinados con intervenciones WaSH no redujeron la prevalencia del retraso del crecimiento [29]. Durante nuestro ensayo, la intervención aumentó el HW observado. Sin embargo, un ensayo realizado en 10 escuelas de intervención (promedio N = 420 estudiantes/escuela) y 10 escuelas de control (promedio N = 449 estudiantes/escuela) en Filipinas mostró que una intervención escolar de WaSH no mejoró la práctica de HW [30]. Es de destacar que este ensayo evaluó la práctica de HW mediante la proporción de uso de jabón en lugar de la observación directa de HW, que evaluamos durante nuestro ensayo.

Sin embargo, la comparación de los ensayos debe realizarse con precaución debido a las diferencias en los contextos y las intervenciones. Las posibles razones de los diferentes resultados informados por ensayos anteriores incluyen: diversos componentes de la intervención y técnicas de ejecución de la intervención; diversos grados de cumplimiento de los protocolos del ensayo, así como de la intervención. Los resultados de los ensayos que informan efectos de intervención mínimos o mixtos no deben interpretarse como si se debieran abandonar las intervenciones escolares de WaSH. Más bien, es una razón para prestar más atención a la complejidad del WaSH escolar y desarrollar estrategias que aborden un conjunto único de desafíos con la provisión de WaSH. Haque y Freeman describen estos desafíos como: “a) requisitos complejos de innovación e implementación; b) validez externa limitada de las intervenciones; c) objetivos inconsistentes del sector de desarrollo; y d) diversos proveedores de servicios que trabajan en múltiples niveles” [31].

La puntuación media general de HL aumentó en todos los brazos del estudio. Es de destacar que, para empezar, las puntuaciones generales iniciales de NS eran relativamente altas (media 90%). Quizás la falta de efectos significativos se debió al cuestionario de NS que desarrollamos, ya que podría haber sido demasiado fácil de responder para los niños y no evaluó adecuadamente sus conocimientos. Las intervenciones con ES de intensidad media y alta aumentaron significativamente las probabilidades de que los niños recibieran una puntuación aprobatoria en el NS en general. Nuestros hallazgos son consistentes con otros estudios que demostraron el impacto positivo de múltiples sesiones de educación superior en el conocimiento de la salud de los niños [32, 33].

La evidencia de una revisión sistemática de 2018 mostró que la AS de los adolescentes se asociaba con comportamientos de salud [34]. Por lo tanto, es importante no ignorar el valor de la AS al diseñar intervenciones WaSH. Hay pruebas sólidas de otras revisiones sistemáticas que muestran que el AS de los niños y adolescentes está influenciado por la educación de los padres y el NSE [35, 36]. Una mayor proporción de niños del GC informaron tener padres con un alto nivel educativo y un nivel socioeconómico más alto en comparación con los GI. Por lo tanto, los GI pueden haberse visto afectados negativamente por tener padres con menor nivel educativo y/o un nivel socioeconómico más bajo, lo que corrobora los resultados de estudios anteriores [36, 37]. En nuestro estudio, todos los GI tuvieron puntuaciones medias de práctica de HW significativamente más bajas en comparación con el GC. Aunque ajustamos nuestros modelos según la educación de los padres y el NSE, es posible que las puntuaciones más bajas de los GI se debieran a la menor educación de los padres y al NSE más bajo en comparación con los del GC. Los niños cuya práctica de HW fue evaluada fueron observados aleatoriamente. Por lo tanto, algunos niños podrían haber sido participantes en nuestra encuesta que recibieron intervenciones en el aula, mientras que otros niños podrían haber sido no participantes y no recibieron intervenciones en el aula.

La HE de intensidad media y alta influyó positivamente en la prevalencia de HW observada, y la HE de intensidad media aumentó positivamente la HW con jabón y utilizando la técnica correcta de HW. Sin embargo, la HE de baja y alta intensidad influyó negativamente en el uso de la técnica correcta de HS por parte de los niños. Estos hallazgos contradictorios demuestran la complejidad de modificar comportamientos de salud como HW. Algunos ensayos han informado que las intervenciones de WaSH aumentaron el uso de jabón pero no tuvieron ningún efecto en la práctica de HW [30, 38].

Nuestros resultados mixtos respaldan los hallazgos de metanálisis y revisiones sistemáticas que informaron cómo las intervenciones WaSH pueden ser inadecuadas para mejorar el estado nutricional de los niños [24,25,26]. Según los resultados de tres ensayos a gran escala, parece que el WaSH por sí solo puede ser insuficiente para reducir el retraso del crecimiento infantil [39].

Aunque los niños pueden no ser los principales tomadores de decisiones con respecto a la elección de alimentos en el hogar (donde los padres suelen comprar y preparar las comidas), a menudo eligen qué alimentos comprar en la escuela y a los vendedores ambulantes. Por lo tanto, se debe educar a los niños para que puedan elegir alimentos saludables de forma independiente. Estudios anteriores han demostrado que educar a los niños puede ayudarlos a elegir alimentos nutritivos [29].

El retraso del crecimiento y la desnutrición son problemas de salud persistentes que probablemente estén influenciados por muchos factores, algunos de los cuales están fuera del alcance de las escuelas. Sin embargo, las intervenciones escolares de WaSH no deben ignorarse. Ensayos recientes informaron que las intervenciones escolares de WaSH podrían ser prometedoras, no solo para la desnutrición (anemia) [29], sino también para enfermedades que aumentan los riesgos de desnutrición, como las enfermedades entéricas [40].

La HE de baja intensidad redujo la prevalencia de la deshidratación moderada, pero se necesitaban mayores intensidades de HE para reducir la deshidratación grave. Aumentar el acceso al agua en las escuelas puede aumentar la hidratación [41] y disminuir la prevalencia de la deshidratación [42] en los niños.

Durante un análisis separado, comparamos el desempeño en el cuestionario HL entre niños deshidratados y no deshidratados. Una proporción significativamente mayor de niños sin deshidratación sabían cuándo lavarse las manos en comparación con los niños con deshidratación leve. La hidratación es importante en los escolares porque la deshidratación afecta negativamente al rendimiento cognitivo [43, 44], lo que podría llevar a la práctica de conductas poco saludables.

No asignamos escuelas al GC al azar. Considerando las posibles diferencias significativas entre las escuelas del GC y el GI, y el tamaño de muestra más pequeño del GC, fue posible que no se informaran casos de resultados menos comunes (p. ej., delgadez, delgadez severa). Estos datos nulos hicieron imposible utilizar modelos de regresión para medir el efecto de las intervenciones después de su implementación. Como no teníamos un CG de doble tamaño, nuestra capacidad para dar cuenta de múltiples pruebas de hipótesis era limitada. No seleccionamos al azar secciones de clase de niños. Más bien, el personal de la escuela seleccionó las secciones de la clase que participarían en nuestro estudio. Es posible que el personal de la escuela estuviera predispuesto hacia las secciones de clase con el mejor rendimiento académico, incluidos los niños excepcionalmente superdotados. Por lo tanto, la generalización de los hallazgos de nuestro estudio puede limitarse a subpoblaciones similares de niños, en lugar de a la población general. Creamos un cuestionario de NS en lugar de utilizar un instrumento existente. Es posible que nuestro cuestionario tuviera una confiabilidad y validez limitadas. Evaluamos la deshidratación mediante Usg medida con tiras reactivas de orina, lo que depende de que los investigadores reconozcan cambios de color a veces sutiles. Este método puede tener una confiabilidad limitada en comparación con un refractómetro de orina. No triangulamos nuestras mediciones con otros indicadores de deshidratación, por ejemplo, síntomas físicos como labios secos o quejas subjetivas de sed. Debido a que recopilamos datos demográficos al final, no podemos estar seguros de si los factores sociales predispusieron a los niños a los resultados de salud que medimos. Sin embargo, en esta población no era probable que los factores sociales hubieran cambiado mucho entre el inicio y el final. Debido a recursos limitados, realizamos nuestra prueba únicamente en áreas urbanas. Sería interesante realizar estudios similares en zonas rurales, ya que los factores ambientales y las vías de transmisión de enfermedades pueden ser diferentes en entornos menos densamente poblados.

El éxito de los programas escolares WaSH depende en gran medida de quienes implementan la intervención (es decir, asistentes de investigación), por un lado, y de los beneficiarios de la intervención, por otro. No evaluamos la ejecución de la intervención ni la adherencia en este estudio. Sin embargo, algunos de nuestros hallazgos sugieren que la implementación de la intervención probablemente varió entre las escuelas. Una razón de la variación fue un equipo rotativo de diferentes asistentes de investigación que implementaron la intervención. Aunque todos los asistentes de investigación recibieron capacitación y realizaron la intervención de acuerdo con el protocolo, hubo diferencias en sus habilidades para hablar en público, competencia y entusiasmo, todo lo cual influyó en el grado en que podían involucrar a los escolares y promover el aprendizaje activo y/o el cambio de comportamiento. Por lo tanto, los futuros estudios de intervención deben tener en cuenta el papel de los implementadores de la intervención proporcionando capacitación y oportunidades para practicar habilidades que faciliten la participación de los participantes del estudio.

Otra razón para la variación en la ejecución de la intervención fue la presencia de diferentes factores escolares que no pudieron controlarse o explicarse por completo, a pesar de nuestra metodología de investigación y el uso de un protocolo de investigación que incluía herramientas estandarizadas de recopilación de datos. Por ejemplo, algunas escuelas tenían directores muy comprometidos que se apropiaban de la gestión de WaSH, mientras que otras escuelas tenían directores que eran menos proactivos. Otro ejemplo es que algunos profesores tenían mayor capacidad para reforzar las lecciones de WaSH que impartió nuestro equipo de investigación, mientras que otros profesores tenían una capacidad limitada. Por lo tanto, los estudios futuros deberían considerar el papel que desempeña el liderazgo escolar en la gestión de WaSH al ayudar a los directores y maestros de las escuelas a desarrollar un sentido de propiedad y empoderarse para liderar mejoras, al tiempo que abordan las barreras al cambio.

Durante nuestro estudio colaboramos con múltiples grupos de partes interesadas del sector educativo, el gobierno local, el personal escolar, los padres y familias de los estudiantes y los socios comunitarios. Los estudios futuros deberían buscar la “aceptación” de las partes interesadas porque un sentido de propiedad podría facilitar la ejecución, el cumplimiento y la sostenibilidad de la intervención. Algunas estrategias para obtener aceptación incluyen realizar actividades de divulgación entre las partes interesadas y fomentar su participación.

Durante nuestro estudio evaluamos indicadores de salud convencionales (por ejemplo, estado nutricional) que pueden no cambiar dramáticamente durante un corto período de estudio. Depender únicamente de tales indicadores podría afectar la forma en que se interpretarían los efectos de la intervención (es decir, tener poco o “ningún” efecto). Por lo tanto, es importante evaluar los resultados de salud intermedios (por ejemplo, la práctica de HL y HW) que tienen más probabilidades de cambiar, incluso durante un período corto de tiempo. Por lo tanto, los estudios futuros deberían considerar el uso de nuestro enfoque de evaluar una combinación de indicadores de salud convencionales y resultados de salud intermedios para proporcionar una descripción más matizada de los efectos de la intervención.

Con base en nuestros hallazgos, recomendamos que las intervenciones futuras destinadas a aumentar el AS de los niños no solo se centren en la intensidad de la educación, sino también en los contenidos relacionados con la salud y la calidad de la educación impartida. Nuestra experiencia muestra la importancia de utilizar métodos de enseñanza interactivos que involucren a los estudiantes en la discusión y brinden oportunidades para representar comportamientos saludables. Los métodos de enseñanza interactivos podrían ser más eficaces para aumentar el NS en comparación con las clases magistrales tradicionales que responden únicamente al aprendizaje pasivo. Sin embargo, se necesita más investigación a la luz de las limitaciones de nuestro estudio. Recomendamos futuros estudios de mayor duración y el uso de indicadores que evalúen directamente la función cognitiva (p. ej. atención, memoria).

Al evaluar una amplia gama de indicadores, incluida la calidad del agua, el WASH en los hogares y la inseguridad alimentaria, podemos ayudar a aumentar la comprensión de la desnutrición y sus causas. Nuestro ensayo, a diferencia de los anteriores, implicó variar la intensidad de la HE y evaluar los cambios en la hidratación. Nuestro recuento de colonias de E. coli y coliformes permitió un indicador imparcial de la exposición a contaminantes fecales. El diseño del estudio y el uso de la recopilación de datos estandarizados permiten generalizar los hallazgos del estudio a poblaciones de entornos similares de alta necesidad y bajos recursos en los trópicos. Nuestros hallazgos son relevantes para estudios de eficacia que de manera similar implican una promoción intensiva de la intervención.

Hasta donde sabemos, somos los primeros en informar que una intervención escolar de WaSH redujo la sobrenutrición. Esto es importante porque la obesidad infantil es cada vez más prevalente en los países de ingresos bajos y medianos [1], lo que aumenta el riesgo de enfermedades no transmisibles. A pesar de las limitaciones metodológicas, nuestro ensayo proporciona evidencia de que las intervenciones escolares integrales de WaSH pueden mejorar los determinantes directos e indirectos de la desnutrición, como la AS relacionada con la higiene, las prácticas de HW y la deshidratación. Una ventaja de la intervención probada es que puede replicarse fácilmente e implementarse de manera rápida y asequible a mayor escala en entornos similares. Otra ventaja es el potencial del ensayo para promover la salud pública al proporcionar un modelo para evaluar los impactos de un programa escolar WaSH. En particular, los hallazgos de nuestro ensayo pueden orientarse a ayudar a poblaciones vulnerables, como los niños y adolescentes urbanos pobres que viven en una megaciudad tropical en el Sur Global, donde la falta de datos sobre salud, nutrición y exposición ambiental continúa obstaculizando los esfuerzos de salud pública. . El WaSH escolar integral podría mejorar el HL y el DH de los niños, reduciendo así la desnutrición y la deshidratación. Para que los beneficios se mantengan a lo largo de la vida, es probable que el WaSH escolar deba vincularse con la participación de los padres/cuidadores y el WaSH del hogar.

A pesar de las limitaciones de nuestro estudio, hemos proporcionado hallazgos que contribuyen a la comprensión de la promoción de la salud desde una perspectiva teórica. Específicamente, nuestro trabajo amplía y refina el Modelo Ecológico Social (SEM) que (1) describe cómo el entorno social influye en el comportamiento y viceversa; y (2) incluye diferentes niveles de influencia, por ejemplo, individual, aula y escuela [45, 46]. El SEM estipula que a las personas les resulta más fácil adoptar comportamientos saludables cuando su entorno es propicio al cambio. Por lo tanto, implementamos un paquete de intervención de múltiples componentes que llegó a individuos, aulas y personal escolar para mejorar los entornos WaSH de una manera que facilitara el uso adecuado de los baños y los HW. Por ejemplo, el HW está influenciado por la autoeficacia a nivel individual, el apoyo social de los compañeros a nivel del aula y las percepciones de limpieza a nivel escolar. Debido a que el SEM sugiere que múltiples niveles de influencia interactúan entre sí, ampliamos nuestro enfoque más allá de las intervenciones dirigidas únicamente al individuo. También abordamos los niveles del aula y la escuela centrándonos en las políticas y el entorno construido.

Nuestro ensayo impulsa una mayor investigación sobre las intervenciones escolares integrales, pero específicas del contexto, de WaSH, examinando su capacidad para prevenir la desnutrición y promover la práctica de HW. Nuestros hallazgos sugieren que la educación superior de intensidad media y alta puede no ser más efectiva que la educación superior de baja intensidad para mejorar el crecimiento o el HW, y que las intervenciones integrales de WaSH en las escuelas pueden reducir, pero no eliminar, el retraso en el crecimiento. Nuestro ensayo sugiere que un enfoque holístico para gestionar el WaSH escolar, cuando se combina con educación superior complementaria destinada a involucrar y empoderar a los niños, tiene el potencial de aumentar la conciencia y la práctica de conductas de higiene de los niños, reduciendo así las enfermedades infecciosas y mejorando el estado nutricional. Recomendamos incorporar estrategias de educación superior apropiadas para el desarrollo (p. ej., creación de carteles, concursos de limpieza de baños, juegos de roles, talleres de composición de canciones) y mejorar los programas escolares WaSH existentes que promuevan la aplicación de políticas, el suministro de suministros de higiene y el mantenimiento de las instalaciones WaSH. Las estrategias de educación superior dirigidas específicamente a niños mayores y adolescentes, y la extensión a los padres/cuidadores, son cruciales para mejorar el HL y el HW y reducir la desnutrición y la deshidratación.

Los conjuntos de datos que respaldan las conclusiones de este artículo están disponibles previa solicitud al autor correspondiente. Los conjuntos de datos estarán disponibles en el sitio web del Portal de Datos del Centro de Investigación para el Desarrollo (ZEF) de la Universidad de Bonn, [https://daten.zef.de/geonetwork/srv/eng/catalog.search#/home]. El protocolo del estudio y las herramientas de recopilación de datos están disponibles (acceso abierto) en el dominio público en https://doi.org/10.3390/ijerph18010226. Los códigos analíticos se incluyen en la información complementaria de este artículo.

tasa de incidencia ajustada

razón de probabilidades ajustada

puntuación Z del índice de masa corporal para la edad

índice de masa corporal

grupo de control

intervalo de confianza

centímetro

ensayo controlado aleatorio grupal

Departamento de Educación de Filipinas

Departamento de Salud de Filipinas

Registro alemán de ensayos clínicos

Escherichia coli

agencia de Proteccion Ambiental de los Estados Unidos

producto Interno Bruto

puntuación Z de altura para la edad

educación para la salud

educación sanitaria de alta intensidad

literatura saludable

lavarse las manos

grupo de intervención

incorporación (negocio)

rango intercuartil

kilogramo

educación sanitaria de baja intensidad

país de ingresos bajos y medios

sociedad de responsabilidad limitada)

desaparecido al azar

desaparecido completamente al azar

educación sanitaria de intensidad media

Mantenimiento y otros gastos de operación

las enfermedades no transmisibles

razón de probabilidades

peso filipino

República Popular de China

Asociación de Padres y Maestros

riesgo relativo

Desviación Estándar

Error estándar

Estatus socioeconómico

año escolar

gravedad específica de la orina

Estados Unidos de América

Dólar de los Estados Unidos

Naciones Unidas

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Agradecemos a todos los miembros del equipo del proyecto WaSH en las escuelas de Metro Manila, a los participantes del estudio y a sus padres/cuidadores, superintendentes escolares, directores de escuelas, maestros, secretarias, mantenimiento, seguridad, personal de entrada y comedor. Por el apoyo institucional, los autores agradecen a: Guenther Manske, Maike Retat-Amin, Max Voigt, Anne Grimminger y Anna Yuen del Programa de Doctorado de la ZEF, Universidad de Bonn; Sabine Aengenendt-Baer de la Secretaría del ZEFc; Alma van der Veen del Departamento de Relaciones Públicas de ZEF; Lemnuel V. Aragones, Mylene G. Cayetano, Melanie Bantongbakal, Raian Lapresca, Mark Edward Jolejole, Paul Ezekiel Iosaria, Faye Denna y Mikhael Cosep del Instituto de Ciencias Ambientales y Meteorología (IESM) de la Universidad de Filipinas Diliman. Agradecemos a Jinky Lu de los Institutos Nacionales de Salud de la Universidad de Filipinas en Manila. Agradecemos a Kyoung-Woong Kim y Young-Gwang Kim del Instituto Gwangju de Ciencia y Tecnología (GIST). Agradecemos a Manila Water Company Inc. por brindar orientación técnica sobre el muestreo de agua. Agradecemos a Andrey Egorov de la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) por su orientación técnica con respecto a las encuestas WaSH en las escuelas. Agradecemos a nuestro equipo de asistentes de investigación de campo por sus invaluables contribuciones: Jessie Bunao, Claire Olaivar, Paula Miclat, Genes Maylem, Erina Molia, Erika Macapagal, Guadalupe Diaz, Anton Valdellon, Patrick Tuano, Christian Ebonite, Edison Latag, Alfem Benolirao, Jergil Gavieres, Clarisse Aquino, Shelley Medina, Donrey Totanes, Cheyenne Sastrillas, Aira Galaroza y Mark Ramos.

Esta investigación incorporó una tesis doctoral que se llevó a cabo en el Centro de Investigación para el Desarrollo (ZEF) de la Universidad de Bonn, Alemania. Fue financiado por becas de investigación de doctorado de SOS recibidas de: ZEF, Universidad de Bonn; la Fundación Fiat Panis; y el Katholische Akademische Ausländerdienst (KAAD). Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio; en la recopilación, análisis o interpretación de datos; en la redacción del manuscrito; o en la decisión de publicar los resultados.

Financiamiento de Acceso Abierto habilitado y organizado por Projekt DEAL.

Centro de Investigación para el Desarrollo, Universidad de Bonn, Genscherallee 3, 53113, Bonn, Alemania

Stephanie O. Sangalang, Christian Borgemeister y Thomas Kistemann

Department of Industrial Engineering, University of the Philippines Los Baños, Los Baños, Philippines

Allen Lemuel G. Lemence

Facultad de Ciencias de la Tierra e Ingeniería Ambiental, Instituto de Ciencia y Tecnología de Gwangju, Gwangju, Corea del Sur

Zheina J. Ottong

Instituto Nacional de Física, Facultad de Ciencias, Universidad de Filipinas Diliman, Ciudad Quezón, Filipinas

Zheina J. Ottong

Departamento de Educación de Filipinas, Meralco Avenue, Pasig City, Filipinas

John Cedrick Valencia y Rovin James F. Canja

Facultad de Comunicación de Masas, Universidad de Filipinas Diliman, Quezon City, Filipinas

Mikaela Olaguera

Instituto de Ciencias Marinas, Universidad de Filipinas Diliman, Quezon City, Filipinas

Shyrill Mae F. Mariano

Departamento de Sistemas Ambientales, Universidad de Tokio, Kashiwa, Chiba, Japón

Nelissa O.Prado

Instituto Nacional de Ciencias Geológicas, Universidad de Filipinas Diliman, Ciudad Quezón, Filipinas

Nelissa O.Prado

Facultad de Medicina, Universidad del Lejano Oriente - Fundación Médica Nicanor Reyes, Ciudad Quezón, Filipinas

Roezel Mari Z. Ocaña

Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Ateniense de Manila, Ciudad Quezón, Filipinas

Patricia Andrea A. Singson

Departamento de Ciencia y Tecnología, Instituto de Investigación en Nutrición, Taguig, Filipinas

María Lourdes Cumagún

Escuela de Diplomacia y Gobernanza, De La Salle - College of Saint Benilde, Manila, Filipinas

Janine Liao

Departamento de Psicología, Universidad de Filipinas Diliman, Quezon City, Filipinas

María Vianca Jasmin C. Anglo

Instituto de Higiene y Salud Pública, Universidad de Bonn, Bonn, Alemania

Thomas Kistemann

También puedes buscar este autor en PubMed Google Scholar.

SOS, CB y TK conceptualizaron el estudio y desarrollaron la metodología. SOS implementó el estudio, desarrollando la intervención con NOP, MO, JCV y RJFC. SOS, NOP, MO, RJFC, ZJO, ALGL, JCV, RMZO y SMFM implementaron la intervención. SOS, NOP, MO, RJFC, ZJO, ALGL, JCV, RMZO, SMFM, PAAS, MVJCA, MLC y JL recopilaron datos. SOS desarrolló el plan de análisis estadístico, analizó e interpretó los datos con aportes de CB y TK. SOS, ZJO y ALGL verificaron los datos subyacentes. NOP, ZJO, ALGL, PAAS, MVJCA, MLC y JL ayudaron a SOS con el procesamiento de datos. SOS creó las tablas con la ayuda de ALGL. SOS creó las figuras con la ayuda de ZJO. SOS redactó la primera versión del manuscrito. Todos los autores revisaron y editaron el manuscrito, aprobaron la versión final y aceptaron la responsabilidad de su publicación.

Correspondencia a Stephanie O. Sangalang.

El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités de Ética de la Universidad de Bonn, Alemania (Número 216/16) (28 de septiembre de 2016) y la Universidad de Filipinas, Manila (Número 2017-0113) (23 de febrero de 2017). Antes de la incorporación, los directores de escuela dieron su consentimiento informado por escrito “in loco parentis”, es decir, en lugar de los padres, para la participación de los niños. Explicamos a los niños el propósito y los procedimientos de nuestro estudio y les declaramos que participar en nuestro estudio era voluntario y que todos los datos serían anónimos, confidenciales y no afectarían sus calificaciones escolares. Todos los métodos se realizaron de acuerdo con las directrices y regulaciones pertinentes.

No aplica.

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Reimpresiones y permisos

Sangalang, SO, Lemence, ALG, Ottong, ZJ et al. Intervención de agua, saneamiento e higiene (WaSH) en las escuelas para mejorar la desnutrición, la deshidratación, la alfabetización sanitaria y el lavado de manos: un ensayo controlado aleatorio grupal en Metro Manila, Filipinas. BMC Salud Pública 22, 2034 (2022). https://doi.org/10.1186/s12889-022-14398-w

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Recibido: 20 de enero de 2022

Revisado: 15 de julio de 2022

Aceptado: 19 de octubre de 2022

Publicado: 07 de noviembre de 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-022-14398-w

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